Plesso brachiale

Neuromodulazione e dolore neuropatico: cosa sapere su TENS e stimolazione midollare

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Tracciato del dolore che si attenua dopo uno stimolo elettrico

Chi convive con un dolore neuropatico dopo una lesione del plesso brachiale prima o poi sente parlare di “elettrostimolazione”. Il termine è vago e copre cose molto diverse: dai piccoli apparecchi da applicare sulla pelle che si comprano anche in farmacia, fino a dispositivi impiantati chirurgicamente vicino al midollo spinale. Tutti si basano su un’idea comune, la neuromodulazione: usare impulsi elettrici per modificare il modo in cui il sistema nervoso trasmette ed elabora il dolore.

In questo articolo vediamo le due tecniche più diffuse, la TENS e la stimolazione midollare, con uno sguardo onesto a quello che la ricerca dice davvero.

Il principio: chiudere il “cancello” del dolore

Una delle spiegazioni storiche della neuromodulazione è la teoria del cancello, proposta negli anni Sessanta. In estrema sintesi, nel midollo spinale i segnali dolorosi possono essere “filtrati” da altri segnali sensitivi non dolorosi. Stimolando le fibre che trasportano sensazioni come il tatto o la vibrazione, si può ridurre il passaggio dei segnali di dolore.

È lo stesso meccanismo che usiamo d’istinto quando ci strofiniamo un punto dopo averlo urtato. Oggi sappiamo che la realtà è più complessa e coinvolge anche meccanismi di inibizione che scendono dal cervello, ma l’idea di base resta utile per capire cosa si cerca di ottenere.

La TENS

Cos’è

La TENS, stimolazione elettrica nervosa transcutanea, utilizza elettrodi adesivi applicati sulla pelle collegati a un piccolo apparecchio a batteria. L’apparecchio invia impulsi elettrici di bassa intensità che producono un formicolio percepibile ma non doloroso. Si può usare a domicilio, dopo che un professionista ha mostrato come posizionare gli elettrodi e regolare i parametri.

Cosa dicono gli studi

Qui serve onestà. Nel 2017 la Cochrane, una delle istituzioni più autorevoli nella valutazione delle prove scientifiche, ha pubblicato una revisione sistematica dedicata proprio alla TENS nel dolore neuropatico dell’adulto. Gli autori hanno trovato una differenza a favore della TENS rispetto a una TENS finta, ma hanno giudicato la qualità delle prove molto bassa: troppi studi piccoli e con limiti metodologici. La conclusione è che non è possibile affermare con sicurezza se la TENS sia efficace nel dolore neuropatico.

Una successiva panoramica Cochrane del 2019 sull’uso della TENS nel dolore cronico in generale è arrivata a conclusioni simili: prove di qualità molto bassa, nessuna certezza né sull’efficacia né sull’inefficacia.

Perché allora se ne parla

Perché la TENS ha alcuni vantaggi concreti: è poco costosa, non invasiva, ha effetti collaterali minimi (in genere solo irritazione della pelle sotto gli elettrodi) e la gestisce la persona stessa. In uno studio controllato su persone con dolore dell’arto fantasma, la TENS ha ridotto il dolore nel breve periodo in misura simile alla terapia allo specchio.

Il modo corretto di considerarla, quindi, è come un possibile strumento complementare da provare con il supporto del fisioterapista o del medico, senza aspettarsi risultati garantiti. Alcune persone ne traggono beneficio, altre no. Un altro limite pratico: nelle zone completamente insensibili la stimolazione non viene percepita, e bisogna fare attenzione alla pelle.

La stimolazione midollare

Cos’è

La stimolazione midollare, spesso indicata con la sigla SCS (dall’inglese spinal cord stimulation), prevede l’impianto di uno o più elettrodi sottili nello spazio epidurale, cioè vicino al midollo spinale, collegati a un piccolo generatore posizionato sotto la pelle, simile a un pacemaker. Il generatore invia impulsi elettrici che modulano la trasmissione dei segnali dolorosi nel midollo. Per il dolore del braccio gli elettrodi vengono posizionati a livello cervicale.

Il periodo di prova

Un aspetto importante è che, di norma, l’impianto definitivo è preceduto da un periodo di prova. Si posizionano gli elettrodi collegati a uno stimolatore esterno e per alcuni giorni si verifica se il dolore si riduce in modo significativo. Solo se la prova va bene si procede con il generatore definitivo. Questo permette di evitare un impianto inutile in chi non risponde.

A chi viene proposta

La stimolazione midollare è riservata a casi selezionati di dolore neuropatico cronico che non risponde ad altri trattamenti. Tra le indicazioni descritte in letteratura ci sono il dolore dopo interventi alla colonna, la sindrome dolorosa regionale complessa, il dolore neuropatico da lesione di nervi periferici e il dolore dopo lesioni del plesso brachiale.

Nelle lesioni del plesso brachiale

Le prove disponibili per le lesioni del plesso, e in particolare per le avulsioni, sono limitate e vengono soprattutto da singoli casi o piccole serie. Il quadro che ne emerge è variabile.

  • Nel 2018 è stato pubblicato sul Journal of Pain Research il caso di una paziente con lesione del plesso brachiale che non aveva tratto beneficio dalla stimolazione tradizionale, ma ha ottenuto un sollievo completo del dolore con la stimolazione ad alta frequenza (10 kHz), mantenuto a sei mesi. Gli stessi autori sottolineano però che le prove scientifiche rigorose sull’utilità della stimolazione in queste lesioni sono ancora scarse.
  • Un’esperienza presentata dal servizio sanitario di Leeds, nel Regno Unito, descrive due persone con avulsione del plesso dopo incidente stradale in cui la stimolazione aveva dato un miglioramento significativo nelle prime settimane, ma di breve durata.
  • In un altro caso, pubblicato su PAIN Reports nel 2021, la prova di stimolazione midollare con diverse modalità aveva ridotto il dolore solo del 30-40%, e il paziente ha poi ottenuto un beneficio maggiore con l’intervento di DREZ.

La spiegazione più probabile di questa variabilità è che nelle avulsioni il danno colpisce il midollo stesso, proprio nella zona su cui la stimolazione dovrebbe agire. Per questo nelle avulsioni si discute spesso, caso per caso, se provare prima la stimolazione midollare, che è reversibile, oppure valutare direttamente la DREZ.

Rischi e aspetti pratici

Come ogni procedura invasiva, la stimolazione midollare ha possibili complicanze: infezioni, spostamento degli elettrodi, malfunzionamenti del dispositivo, necessità di sostituire la batteria nel tempo. Richiede inoltre controlli regolari e una buona collaborazione tra paziente e centro di terapia del dolore per regolare i parametri.

Altre forme di neuromodulazione

Esistono altre tecniche, usate in centri molto specializzati: la stimolazione dei gangli delle radici dorsali, la stimolazione dei nervi periferici, la stimolazione della corteccia motoria e la stimolazione magnetica transcranica. Per il dolore da lesione del plesso brachiale le prove sono ancora più limitate e vanno discusse con un centro esperto.

Come orientarsi

Se il dolore neuropatico ti limita nonostante i farmaci, alcune indicazioni pratiche possono aiutarti a usare bene la neuromodulazione.

  • Parti dalla valutazione di un centro di terapia del dolore. La scelta della tecnica dipende dal tipo di lesione, dalla localizzazione del dolore e dalle terapie già provate.
  • Considera la TENS come una prova a basso rischio, non come una soluzione. Fatti mostrare da un professionista come usarla e valuta onestamente se ti aiuta.
  • Per la stimolazione midollare, chiedi del periodo di prova e di quali risultati il centro abbia ottenuto in persone con lesione del plesso.
  • Nelle avulsioni, chiedi se sia stata considerata anche la DREZ e perché si preferisca una strada rispetto all’altra.
  • Mantieni aspettative realistiche. L’obiettivo della neuromodulazione è ridurre il dolore in modo significativo e migliorare la qualità di vita, non farlo scomparire del tutto.

In sintesi

La neuromodulazione usa impulsi elettrici per modificare la trasmissione del dolore. La TENS è semplice e sicura, ma le prove della sua efficacia nel dolore neuropatico sono di qualità molto bassa: va considerata uno strumento complementare. La stimolazione midollare è un’opzione per casi selezionati di dolore resistente, con un periodo di prova prima dell’impianto definitivo. Nelle lesioni del plesso brachiale, e soprattutto nelle avulsioni, i risultati sono variabili e la scelta va fatta in un centro esperto, insieme alle altre opzioni disponibili.

Per approfondire

Se convivi con il dolore neuropatico dopo un incidente, l’associazione NEVRA ETS offre informazioni e supporto alle persone che ne soffrono e alle loro famiglie, e lavora per il riconoscimento del dolore neuropatico anche in ambito medico-legale.

Leggi anche: Il dolore da avulsione: perché fa male un braccio che non sente, e cos’è la DREZ · Il dolore neuropatico: meccanismi, diagnosi e opzioni di trattamento · Sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS): riconoscerla presto dopo un trauma all’arto

Fonti

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