Plesso brachiale

Sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS): riconoscerla presto dopo un trauma all’arto

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Cerchi concentrici: un dolore che si estende oltre la lesione

Dopo un incidente con fratture e lesioni nervose, il dolore è previsto. Ma a volte succede qualcosa di diverso: il dolore non segue il normale decorso della guarigione, anzi aumenta, e si accompagna a cambiamenti strani della mano o del braccio. La pelle diventa rossa o violacea, più calda o più fredda dell’altro lato, sudata, lucida. Le unghie e i peli crescono in modo diverso. Le dita si gonfiano e diventano rigide. Basta sfiorare la pelle per provare dolore.

Questo quadro ha un nome: sindrome dolorosa regionale complessa, in sigla CRPS, dall’inglese complex regional pain syndrome. In Italia è stata a lungo chiamata anche algodistrofia. Riconoscerla presto è importante, perché il trattamento tempestivo può fare la differenza.

Cos’è la CRPS

La CRPS è una condizione di dolore cronico che si sviluppa in genere in un arto dopo un trauma, una frattura, un intervento chirurgico o una lesione nervosa. La sua caratteristica principale è il dolore sproporzionato rispetto all’evento che lo ha scatenato, sia per intensità sia per durata, accompagnato da alterazioni sensitive, motorie, vasomotorie e trofiche.

Si distinguono due forme:

  • CRPS di tipo I, senza una lesione nervosa evidente. In passato era chiamata distrofia simpatica riflessa.
  • CRPS di tipo II, in presenza di una lesione nervosa identificata. In passato era chiamata causalgia.

Chi ha una lesione del plesso brachiale, spesso associata a fratture dell’arto, si trova in una situazione in cui entrambi i fattori di rischio possono essere presenti.

Perché succede

I meccanismi non sono ancora del tutto chiariti, e la ricerca descrive la CRPS come una condizione con più componenti che si intrecciano.

  • Infiammazione: dopo il trauma si osserva una risposta infiammatoria più intensa e prolungata del normale, che contribuisce a gonfiore, rossore e calore.
  • Alterazioni del sistema nervoso periferico e centrale: le fibre nervose diventano più sensibili, e nel midollo e nel cervello si verifica una sensibilizzazione che amplifica i segnali dolorosi. Ne derivano allodinia, cioè dolore per stimoli normalmente innocui, e iperalgesia, cioè dolore aumentato per stimoli già dolorosi.
  • Disfunzione del sistema nervoso autonomo, che regola circolazione e sudorazione, e spiega le differenze di colore, temperatura e sudorazione tra i due arti.
  • Riorganizzazione delle mappe cerebrali: nel cervello la rappresentazione dell’arto colpito si modifica, e alcune persone percepiscono la propria mano come estranea o di dimensioni diverse.

Una revisione pubblicata nel 2024 su The Lancet Neurology sottolinea proprio questa natura multifattoriale, che spiega perché il trattamento debba agire su più fronti.

Come si fa la diagnosi: i criteri di Budapest

Non esiste un singolo esame che confermi la CRPS. La diagnosi è clinica e si basa su un insieme di criteri condivisi a livello internazionale, noti come criteri di Budapest. In forma semplificata richiedono:

  1. Un dolore continuo sproporzionato rispetto all’evento scatenante.
  2. Almeno un sintomo riferito dalla persona in almeno tre di queste quattro categorie:
    • sensitiva: aumento della sensibilità al dolore, dolore al tatto leggero;
    • vasomotoria: differenze di temperatura o di colore della pelle tra i due lati;
    • sudomotoria ed edema: gonfiore, differenze nella sudorazione;
    • motoria e trofica: riduzione del movimento, debolezza, tremore, distonia, alterazioni di pelle, unghie e peli.
  3. Almeno un segno osservato dal medico durante la visita in almeno due di queste categorie.
  4. Nessun’altra diagnosi che spieghi meglio i sintomi.

Esami come le radiografie, la scintigrafia ossea o la misurazione della temperatura cutanea possono supportare la valutazione o escludere altre cause, ma non sostituiscono il giudizio clinico.

I segnali da non ignorare

Dopo un trauma all’arto superiore, parlane subito con il medico se noti:

  • un dolore che aumenta invece di diminuire con il passare delle settimane;
  • un dolore che si estende oltre la zona della lesione, ad esempio a tutta la mano;
  • dolore al contatto dei vestiti, delle lenzuola, dell’acqua;
  • differenze evidenti di colore o di temperatura tra le due mani;
  • gonfiore persistente, sudorazione anomala, pelle lucida;
  • rigidità che peggiora nonostante la fisioterapia.

Nelle lesioni del plesso brachiale la valutazione può essere complicata, perché alcuni di questi segni, come la debolezza o le alterazioni della sensibilità, sono già presenti a causa della lesione nervosa. È un motivo in più per farsi seguire da medici che conoscono entrambe le condizioni.

Come si tratta

Le revisioni recenti concordano su un punto: la CRPS si tratta meglio con un approccio multidisciplinare e il più precoce possibile. L’obiettivo non è solo ridurre il dolore, ma soprattutto mantenere e recuperare l’uso dell’arto.

La riabilitazione è centrale

La fisioterapia e la terapia occupazionale sono il cardine del trattamento. Può sembrare controintuitivo muovere un arto che fa così male, ma l’immobilità tende a peggiorare il quadro. Il lavoro è graduale e si basa su esercizi di movimento, desensibilizzazione progressiva al tatto, carico progressivo.

Le tecniche che lavorano sul cervello

Poiché nella CRPS la rappresentazione dell’arto nel cervello si altera, alcune tecniche lavorano proprio su questo aspetto. La terapia allo specchio usa il riflesso dell’arto sano per “ingannare” il cervello e fargli vedere un movimento normale dal lato colpito. La graded motor imagery procede per tappe: riconoscere la lateralità delle immagini di mani, immaginare i movimenti, poi eseguirli allo specchio. Le revisioni le indicano tra le terapie fisiche raccomandate.

I farmaci

Si usano farmaci diversi a seconda della fase e dei sintomi: antinfiammatori e corticosteroidi nelle fasi iniziali con componente infiammatoria evidente, farmaci per il dolore neuropatico come i gabapentinoidi e alcuni antidepressivi, e in alcuni casi altri farmaci specifici scelti dallo specialista. Non esiste un farmaco che funzioni per tutti, e la scelta spetta sempre al medico.

Il supporto psicologico

Vivere con un dolore intenso e incomprensibile per chi ti sta intorno è molto faticoso. Il supporto psicologico, ad esempio con approcci di tipo cognitivo-comportamentale, aiuta a gestire paura del movimento, ansia e umore, e fa parte a pieno titolo del trattamento.

Le procedure interventistiche

Nei casi che non rispondono, si possono valutare blocchi del sistema nervoso simpatico e la stimolazione midollare, che tra le sue indicazioni comprende proprio la CRPS.

Cosa puoi fare tu

  • Segnala presto i sintomi. La CRPS riconosciuta nelle prime fasi ha più possibilità di essere controllata.
  • Non smettere di muoverti, anche se fa male, ma fallo sotto la guida di un fisioterapista che conosca la CRPS.
  • Proteggi l’arto senza immobilizzarlo più del necessario.
  • Tieni un diario di dolore, colore, temperatura, gonfiore: aiuta il medico a valutare l’andamento.
  • Chiedi una valutazione in un centro di terapia del dolore se il quadro non migliora.

In sintesi

La sindrome dolorosa regionale complessa è una possibile complicanza dei traumi dell’arto, comprese le lesioni del plesso brachiale. Si riconosce da un dolore sproporzionato associato a cambiamenti di colore, temperatura, sudorazione, gonfiore e movimento, e si diagnostica con i criteri di Budapest. Il trattamento è multidisciplinare e funziona meglio se iniziato presto, con la riabilitazione al centro e il supporto di farmaci, tecniche come la terapia allo specchio e sostegno psicologico.

Per approfondire

La CRPS è una forma di dolore cronico che spesso segue incidenti stradali e sul lavoro. L’associazione NEVRA ETS si occupa di dolore neuropatico, informazione e tutela per chi ne soffre e per le loro famiglie.

Leggi anche: Il dolore neuropatico: meccanismi, diagnosi e opzioni di trattamento · Tecniche di fisioterapia specifiche per le lesioni del plesso brachiale: un viaggio verso il recupero · Neuromodulazione e dolore neuropatico: cosa sapere su TENS e stimolazione midollare

Fonti

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